Aanmeldformulier

Aanmelden?

Onze agenda zit momenteel vol, maar er is wel ruimte op de wachtlijst. We verwachten binnen ongeveer twee maanden weer nieuwe cliënten te kunnen uitnodigen vanuit die lijst.

Wil je graag op de wachtlijst komen? Meld je vooral aan. We kijken bij elke aanmelding zorgvuldig (via triage) of en wanneer we passende ondersteuning kunnen bieden.

Telefonisch contact?

Drie dagen per week zit er direct een ondersteuner klaar om uw vragen telefonisch te beantwoorden en met u mee te denken. Zie hieronder de dagen en tijden.

Maandag: 09:00 – 14:00
Dinsdag: 09:00 – 11:30
Donderdag: 09:00 – 14:00

Op andere dagen/tijden zijn wij tevens bereikbaar maar kan het gebeuren dat u even moet wachten of teruggebeld wordt. U kunt in dat geval de voicemail inspreken of een mailtje sturen naar aanmeldingen@koachco.nl . Op vrijdagen zijn wij tot 12:00 bereikbaar.

Algemene informatie

Datum aanmelding*

Naam verwijzer*

Benoem ook functie en organisatie indien van toepassing.

Telefoonnummer verwijzer*

Emailadres verwijzer*

Contactgegevens cliënt

Naam*

Achternaam*

Geboortedatum *

Geboorteplaats*

BSN*

Nationaliteit/spreektaal*

Juridische maatregel*

Bijv. OTS, MUHP. Stuur altijd de beschikking mee indien juridische maatregel

Wettelijk vertegenwoordiger/gezag*

Bijv. ouders, GI, mentor. Benoem naam, functie en organisatie.

Verblijfplaats cliënt*

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer

(indien beschikbaar)

Emailadres

(indien beschikbaar)

Contactgegevens ouder(s)

Naam ouder(s)

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer(s)

Emailadres(sen)

Indien ouders geen gezag hebben

Telefoonnummer

Emailadres

Contactgegevens financieel verantwoordelijke

Financieel verantwoordelijke gemeente/ woonplaatsbeginsel

Naam contactpersoon

Telefoonnummer

Emailadres

Inhoud aanmelding

Type hulpverlening*

Bijv. ambulante gezinsbehandeling, omgangsbegeleiding, perspectiefonderzoek, diagnostiek, individuele behandeling, nader te bepalen

Beschrijf de gezinssituatie*

Beschrijf de problematiekatie*

Beschrijf de hulpverleningsgeschiedenis*

Vragen aan Koach&Co*

Geef een indicatie van het aantal uren per week

Please enter a number greater than or equal to 1.

Bij deze aanmelding dient de onderstaande bijlagen toegevoegd te worden wanneer aanwezig*

Drop files here or

Max. file size: 120 MB.

Verslaglegging eerdere hulpverlening en/of onderzoek (psychologische, psychiatrisch, didactisch etc.) (Vermoedelijk) IQ + verslaglegging Medicatie overzicht Beschikking OTS, MUHP etc.